대한노인신경외과학회

질환소개

난치성 통증

난치성 통증이란 글자 그대로 많은 노력에도 불구하고 치유되기 어려운 통증으로 일반적으로 암성 통증과 같이 일차적 원인 자체가 치료되기 어려운 경우를 제외한 다른 질환에서 일차적 원인이 뚜렷하지 않거나 구조적인 원인이 아닌 경우, 혹은 일차적 원인이 치유되었지만 이차적으로 심한 통증을 일으키는 경우 등이 여기에 속합니다. 난치성 통증으로 고통 받는 환자들의 경우 난치성 통증을 유발하는 원인 자체가 치료하기 어려운 경우도 있지만, 적정치료를 시기에 맞게 받지 못하거나 지연되어 발생되는 경우도 많이 있어 조기부터 세밀한 진찰과 진단을 통하여 적절한 치료를 시도해야 합니다. 또한, 난치성 통증으로 이행되는 것을 예방하기 위해서는 이를 유발하는 최소한의 원인질환에 대한 이해와 치료원칙들을 잘 알고 있어야 합니다.

원인질환

외상: 복합부위 통증 증후군
감염: 대상포진 후 신경통, 에이즈, 나병 등
대사성 질환: 당뇨병성 신경병증, 포르피리아, 요독증, 갑상선기능저하
영양결핍: 알코올 중독, 비타민 결핍
면역: 다발성 경화증
종양: 암의 침윤, 전이, 치료(수술, 항암제치료, 방사선치료)
혈관질환: 뇌졸증(central post-stroke pain), 루프스, 류마티스 관절염
압박 및 허혈: 신경포착(수근관증후군, 삼차신경통, 척수공동증)
독성: 중금속중독, 화학요법에 따른 통증
선천성: Farby 질환
의인성: 수술 후 후유증 등
기타: 섬유근육통, 근근막 통증 증후군

복합부위 통증 증후군

복합부위 통증 증후군이란 한 쪽 팔이나 다리에 심하고 지속적인 통증이 일어나는 질환입니다.
이 질환은 반사성교감신경이영양증, 반사성교감신경위축증, 작열통, 어깨-손 증후군, 수덱 이영양증, 일시적인 골다공증 등 여러 가지 다른 이름으로도 불립니다. 1995년 복합부위 통증 증후군(complex regional pain syndrome, CRPS)이라는 이름이 공식적으로 붙여졌으며 현재는 이 용어를 가장 많이 사용합니다.
복합부위 통증 증후군에 걸리면 이환된 팔이나 다리에 심하고 지속적이며 타는 듯한 통증이 발생합니다.
이러한 상태는 어떤 방식으로든 조직의 신경이 손상 받을 경우 유발됩니다. 그러나 이 증후군의 원인이 무엇인지는 밝혀져 있지 않습니다. 연구자들은 복합부위 통증 증후군에서 과도하게 신경이 민감해져 있는 것을 발견했습니다. 이 때문에 통증이 더욱 심하게 느껴지고 일반적인 촉감이나 온도에서도 통증이 유발되는 것으로 연구자들은 주장하고 있습니다.
이 질환은 손상이나 외상, 골절, 감염, 수술, 타격을 입었거나 석고붕대를 했을 때 시작됩니다. 복합부위 통증 증후군을 유발하는 외상의 정도는 단순히 삐거나 부딪히는 등 아주 미미할 수 있습니다. 그러나 임상 증상은 매우 심하며 마비를 유발할 수도 있습니다. 그리고 통증은 손상된 부위에만 국한되는 것이 아니라 다른 부위에도 유발되거나 퍼질 수 있습니다.
이 증후군은 어느 나이에나 유발 가능하지만, 40~60세 사이에 가장 많고 간혹 어린이 또는 청소년기에 진단되기도 합니다.
한 쪽 마비가 온 성인의 12%~ 21%에서 그리고 신경 손상을 받은 성인의 5%가 복합부위 통증 증후군으로 진행하는 것을 경험합니다. 어린이의 경우 남자보다 여자에서 2~4배 더 많은 것으로 알려져 있습니다.

삼차 신경통

통증성 틱(tic douloureux, painful tic)이라고도 불리는 삼차 신경통은 다섯 번째 뇌신경 즉, 삼차 신경(trigeminal nerve)이라고 불리는 안면(얼굴) 신경에 발생하는 통증성 질환입니다. 얼굴에는 좌 우 한 개씩 총 두 개의 삼차 신경이 있습니다. 이 신경은 이마와 턱 사이 안면 부위의 접촉이나 통증, 온도와 압력을 감지하는 역할을 담당합니다.
삼차 신경통을 갖고 있는 사람들은 일반적으로 급격하고 강한 '찌르는 듯한' 또는 '감전된 것 같은' 안면의 발작적 통증을 경험하게 됩니다. 이 통증은 입안을 포함하여 턱과 이마 사이의 거의 모든 곳에서 발생할 수 있으나 대체로 얼굴의 한 쪽 편에서만 발생합니다.
삼차 신경통의 원인을 알 수 있는 경우도 일부 있습니다. 그러나 많은 환자들의 경우 일반적으로 두개골 안에 깊이 위치한 삼차 신경의 시작 부위에서 이 신경을 자극하는 것으로 보입니다. 대부분 이러한 자극은 삼차 신경을 누르는 비정상적인 혈관에 의해 유발됩니다. 드물게 삼차 신경은 뇌의 종양이나 다른 신경에 의하여 자극되기도 하며 때로는 드문 종류의 뇌졸중과도 연관되어 있습니다. 또 다발성 경화증 환자의 8%에서 다발성 경화증에 인한 신경 손상의 결과로 삼차 신경통이 발병하게 됩니다.
매년 미국인 10만 명 중 4~5명이 삼차 신경통에 걸립니다. 남성보다 여성에서 약간 흔하게 발생하는데 이것은 아마도 이 질환이 고령층에서 흔하고 여성이 남성보다 오래 살기 때문인 것으로 추측됩니다. 안면 통증은 대체로 50~70세 사이에 처음 발생합니다. 유아나 소아 및 젊은 성인에서도 드물게 발병할 수도 있지만 40세 이하에서는 매우 드뭅니다.

섬유근육통

섬유근육통 환자들은 비정상적인 피곤함과 함께 전신의 근육과 관절에 널리 퍼져있는 통증과 욱신거림, 뻣뻣함의 증상을 갖고 있습니다. 섬유근육통을 유발하는 원인은 알려져 있지 않습니다. 의사들도 이러한 증상들을 일으키는 신체적 이상을 찾을 수 없습니다. 섬유근육통 환자들의 경우 혈액검사, 방사선 검사, 혹은 기타의 다양한 검사들을 해봐도 대개 정상 소견으로 나오곤 합니다.
섬유근육통의 원인은 단순히 하나가 아닐 수도 있습니다. 일부 연구자들은 수면 주기 중에서 꿈을 꾸지 않은 부분의 이상과 연관되었다고 주장하기도 합니다. 혹은 수면을 조절하고 아픔을 느끼는데 관여하는 뇌 내의 화학물질인 세로토닌의 농도 감소와 관련 있다고 주장하는 연구자도 있습니다. 한편으론 근육의 강도를 조절하고 근육 손상을 고치는 데 관여하는 물질인 소마토메딘 C의 농도 감소 때문에 섬유근육통이 일어난다고 밝히고 있으며 또 다른 이론으론 통증을 느낄 때 통증 역치에 영향을 미치는 substance P의 농도 증가와 섬유근육통을 연관시키기도 합니다. 일부에서는 근육의 외상이나 근육의 혈류 이상, 바이러스 혹은 기타의 감염이 섬유근육통의 유발인자로 언급되기도 합니다.
미국 기준으로 남자의 0.5%, 여자의 3.4% 정도의 비율로 대략 3백만~6백만 명의 미국인이 섬유근육통에 시달리고 있습니다. 이 병은 가장 흔하게는 가임기 연령 혹은 그 이후에도 발생합니다. 비록 연관관계는 불분명하지만 섬유근육통 환자 중 많은 경우가 우울증, 불안 장애, 섭식 장애를 동시에 가지고 있습니다.

근근막 통증 증후군

골격근의 긴장된 띠나 근막 속의 점을 누르면 아프고 특징적으로 다른 부위의 통증을 유발하며 자율신경계의 긴장을 초래하는 질환입니다. 쉽게는 어른들이 담이 들렸다라고 것으로 표현하는 아주 흔한 질환들입니다.
가장 대표적인 증상으로는 긴장을 수반한 근육의 통증이 있으며 피로감이 동반되는 경우가 많습니다. 통증 때문에 관절의 운동이 제한되며, 추위나 더위에 민감하게 반응하게 됩니다. 오랜 기간 지나다 보면 잠을 잘 못 자거나 정신적인 우울증에 빠지기도 합니다. 또한 적절한 시기에 치료를 받지 못하면 몸의 다른 곳으로 더 넓게 퍼지기도 합니다.
기본적인 발생 기전에 대해서는 아직 잘 알려진 바가 없습니다. 대개 잘못된 자세와 연관된 기계적인 원인, 자동차 사고 등이 있을 때 다른 장기를 보호하기 위해 순간적으로 생기는 근육의 긴장이 장기간 지속되는 경우, 정신적인 스트레스 등이 잘 알려진 원인들이며, 그 외 비타민의 결핍, 갑상선 기능저하 등의 대사이상, 저혈당 등이 고려되고 있습니다.
특히 현대에는 아기를 업는 대신에 많이 안아 주어야 하는 젊은 산모에서는 가슴의 근육에서, 또 책상에서 같은 자세로 오랜 시간 컴퓨터 작업을 하거나 책을 읽거나 공부를 해야 하는 분들에게는 어깨나 목 근육들에서, 무거운 것을 들거나 허리를 많이 사용하시는 분들에게는 허리 근육들에서 자주 발생하는 것을 볼 수 있습니다.

근근막 통증 증후군

치료

약물치료

급성 통증의 경우에는 우선 통증의 원인이 되는 질환을 치료하는 약물을 사용하며, 동시에 진통제를 이용합니다. 그러나 수술 후 통증과 같이 심한 통증에는 마약성 진통제를 사용할 수 있습니다.
만성 통증의 경우에는 통증을 악화시킬 수 있는 여러 요인을 동시에 치료해야 합니다. 즉, 마약 중독, 우울증, 정신과적 문제, 육체적 운동 저하, 스트레스에 대한 대처 능력의 저하 등이 관련되는 요인들입니다. 따라서 이러한 것을 고려하여 항우울제를 같이 사용할 수 있습니다.
신경인성 통증의 경우에는 항경련제를 사용하는 것이 효과적입니다. 사용되는 약물로는 카바마제핀, 페니토인, 가파펜틴, 발프로익산 등이 있으며, 심한 강직이 동반된 경우에는 바클로펜의 사용도 고려할 수 있습니다.

신경차단술

국소마취제를 이용하여 통증 부위나 통증 전달 신경을 차단하는 방법은 진단 및 치료 목적으로 이용됩니다. 이는 신경 내 나트륨 통로를 차단하므로 신경 전도를 막아서 통증을 없애는 시술입니다. 진단 목적인 경우는 국소마취제의 효과가 사라지면 통증이 다시 나타납니다. 통증 치료로 이용되는 경우는 그 기전이 알려져 있지는 않으나, 아마도 신경차단 주위의 기질 혹은 신경의 기능적 변화에 의한 것으로 추측합니다. 대부분의 통증 치료자들은 국소마취제 차단만으로는 통증이 조절된다고 생각지 않으며, 다른 치료 방법이 병행되어야 합니다. 국소마취제를 이용한 신경차단에 이어서 통증을 좀 더 확실한 방법으로 치료하고자 할 때는 경피적 고주파 신경차단술을 사용합니다. 경피적 고주파 신경차단술이란 방사선 투시기를 이용하여 전극을 상관절과 횡돌기가 만나는 부위의 고랑에 위치시키고, 전기 자극 후 양성 반응을 보이면 80도 온도의 고주파 열로 신경을 응고시키는 시술 방법입니다.

수술적 치료

과거에는 통증 전달 회로를 파괴하는 침습적 수술이 주로 이용되어 왔으나, 근래에는 수술의 휴유증을 줄이기 위한 방법으로 비침습적 수술인 전기자극술 및 지속적 약물주입법이 널리 이용되고 있습니다.
통각수용성 통증은 대부분 원인 질환의 치료로 호전이 되어 통증수술의 대상이 되는 경우가 많지 않으나, 척추수술실패 증후군으로 인한 만성 통증의 경우 척수자극술이나 내인성 통증 억제 물질의 분비를 자극하는 뇌수도관주위회색질자극술이나 뇌실질주위회색질자극술을 사용할 수 있습니다.
신경병증성 통증의 대부분은 신경자극술의 대상이 됩니다.
암성 통증은 환자의 여명이 길지 않고, 통각수용성 통증이 심한 경우가 대부분인데 모르핀주입술을 우선적으로 실시하고, 이어서 신경파괴술을 고려할 수 있습니다

신경자극술: - 말초신경자극술
- 척수자극술
- 뇌심부자극술
- 대뇌운동피질자극술

약물주입술: 일반적으로 암성 통증의 경우는 모르핀주입술이나 신경파괴술을 적용하는데, 가능하면 비파괴적 수술인 약물주입술을 먼저 선택하는 것이 좋습니다. 이 방법은 척추관 혹은 뇌실 내로 기구를 사용하여 모르핀을 직접 주입하는 방법입니다. 척추관 내 혹은 뇌실 내로 마약제를 주입하면 경구나 정맥 주사를 통해 투여하는 용량보다 약 100배 정도 적은 양만으로도 통증을 치료할 수 있으므로 마약제의 부작용을 훨씬 줄일 수 있습니다. 이런 효과는 척수후각과 뇌수도관주위회색질에는 아편수용체가 존재하여 이곳에 모르핀이 직접 작용하기 때문입니다.

신경파괴술: - 척수시상로절단술
- 중뇌파괴술
- 후주절개술
- 후근진입부수술
- 대상회절개술

이와 같은 만성 통증은 어떤 치료를 해도 효과가 없거나, 일시적인 효과만 있는 경우가 대부분입니다. 따라서 현재로선 예방이 최선의 대책인데, 가장 효과적인 예방법은 통증이 처음 생겼을 때 만성으로 발전하지 않게 적극적으로 치료, 관리하는 것입니다. 따라서 통증이 주 증상인 병이 생기면 그 병을 치료하는 주치의의 진찰과 통증 전문의의 진찰을 함께 받아 볼 필요가 있습니다. 이미 통증이 만성화된 경우엔 통증을 이겨내겠다는 적극적인 마음가짐이 중요합니다. 통증의 고통은 매우 주관적입니다. 예를 들어 똑같은 크기의 외부적 자극이 주어지더라도 통증을 느끼는 양상은 사람마다 다릅니다. 통증을 참아낼 수 있는 심리적 한계가 다르기 때문인데, 이를 '통증의 문턱'이라고 합니다. 문턱이 높을수록 통증을 참아내는 힘이 강하며, 낮을수록 작은 자극에도 많이 고통스러워합니다. 적극적인 마음가짐은 문턱의 높이를 높이는 결정적인 변수이므로 통증에 대해 당당히 맞서면 통증의 강도가 훨씬 약해질 수 있습니다.