대한노인신경외과학회

질환소개

삼차신경통

삼차신경통이 무엇인가요?: 삼차 신경통이라고 하는 것은 말 그대로 삼차 신경과 관련되어 생기는 통증이라고 할 수 있습니다. 삼차 신경은 뇌에서 나와 세 개의 가지를 만들게 되는 데 세 개의 가지는 각각 이마 부위, 뺨 부위 그리고 턱 부분의 감각을 주로 담당하게 됩니다. (옆의 그림 1 참고). 이러한 삼차 신경통은 중년과 노인에게서 주로 나타나며 여자에게서 약 2배로 많이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

삼차신경통은 왜 생기는 것일까요?

이런 삼차 신경통의 원인은 아직 정확하게 알려지진 않았지만 가장 가능성이 높은 것은 신경의 ‘합선’에 의한 것입니다. 즉 집안의 전기선도 전기선을 싸고 있는 피복이 벗겨지면 합선이 생기면서 불꽃이 튀고 하는 것처럼 어떤 원인에 의하여(주로 굵은 동맥 혈관이 됩니다) 삼차 신경을 싸고 있는 껍질이 벗겨지면서 정상적이지 않은 신호가 뇌에 전달되어 통증이 생긴다고 생각합니다. 물론 이와 같은 이론으로 설명되지 않는 삼차신경통도 일부 있습니다.
그 외 종양, 뇌동맥류, 혈관 기형, 다발성 경화증, 염증성 병변 및 외상 등에 의해 삼차신경의 감각 부분이 영향을 받아 삼차신경통을 발생시킬 수 있습니다.

삼차신경통의 특징은 무엇이며 증상은 어떤 것이 있나요?

삼차신경통의 특징

삼차신경통의 진단은 환자들이 기술하는 통증의 특징에 근거하게 됩니다. 대개 심한 동통이 갑자기 발생되어 수 초 내지 수십 초 지속되며, 통증이 반복되고 통증이 사라진 뒤에도 불쾌한 감각이 남아 있습니다. 환자들은 통증이 전기가 오는 것과 같이 굉장히 예리하며 강하고 찌르는 듯 하다고 얘기합니다. 일반적인 진통제로 조절하는 것은 한계가 있어 환자들이 매우 힘들어 합니다. 또 세 개의 신경 가지 중에서도 통증이 뺨 부위와 턱 부위 신경에 주로 생기므로 치통으로 오인하여 이를 몇 개씩 뽑고 나서야 신경외과를 찾는 경우도 자주 볼 수 있습니다.
또 통증은 양쪽보다는 삼차신경의 가지를 따라 한쪽에만 생기며 안면피부나 구강 내에 통증을 유발 할 수 있는 곳이 있어 이곳을 접촉하거나 음식물 등에 의해서 자극될 때 유발되기도 하고, 대화 중이거나 음식물 씹을 때 혹은 특정 안면 근육의 움직임으로도 통증이 유발될 수 있습니다.
통증이 처음 생긴 후 시간이 지날수록 동통의 발생주기가 빈번해지고 초기 동통의 범위가 점차 확대되어 나중에는 좀 더 넓은 안면부위로 통증이 확산되는 경우가 흔합니다. 여성이 남성보다 발생빈도가 더 높으며(남: 여 = 1: 2 또는 3: 4), 70% 이상의 환자에서 50세 이후에 발생합니다. 드물게 양쪽으로 삼차신경통이 나타나기도 하는데 전체 환자들 중 약 3~6% 정도의 발생 빈도를 보이며 대부분의 경우에 동시에 양쪽으로 발생되기 보다는 일정기간 한쪽에만 통증이 있다가 나중에 반대측으로 확산됩니다.
삼차신경통을 치료하지 않을 경우 어떻게 진행되는 가 하는 것은 아직까지 체계적으로 연구가 되지 않았기 때문에 예측하기가 어렵습니다. 일부 알려진 바로는 시간이 경과할수록 일반적인 정형적 특성을 벗어나게 됩니다. 통증의 특성도 지속적으로 바뀌게 되며, 동통이 있는 삼차신경의 가지에 감각 손상도 동반될 수 있고 동시에 신경 손상이 생길 수 있습니다.

삼차신경통은 어떤 방법으로 진단합니까?

: 진단은 환자들의 통증 양상에 대한 진찰 만으로도 가능하지만 얼굴과 머리 부분에 생길 수 있는 다른 원인에 의한 통증 원인을 배제 하고 수술 치료가 필요한 경우 수술 계획을 잡기 위하여 영상의학적 검사를 시행합니다. 다른 원인에 의한 통증이란 예를 들면 종양, 혈관 기형이나 대상포진 후 통증 등이 해당되겠습니다.
삼차신경통의 영상의학적 진단을 위해서는 MRI가 보편적으로 이용됩니다. 그리고 소뇌 종양, 뇌동맥류, 혈관 기형, 다발성 경화증 등 삼차 신경 뿌리 근처의 병으로 인해 생기는 이차성 삼차신경통의 가능성을 알아보게 됩니다. 이런 경우라면 본래의 질병을 먼저 치료하는 것이 통증 조절에 우선입니다.
MRI 영상을 통하여 앞서 말한 바와 같이 통증의 원인이 될 수 있는 신경 압박 혈관을 확인해야 합니다. MRI는 수술적 치료를 위한 적절한 환자의 선택에 중요하며 MRI에서 신경의 뿌리 부근에 명확한 혈관압박이 있는 것을 수술 전에 확인한다면 좀더 좋은 수술 결과를 기대할 수 있습니다. 그림 2 설명: 삼차 신경 부근으로 굵은 동맥 혈관이 지나가는 것을 볼 수 있습니다.

삼차신경통은 어떻게 치료 할 수 있을까요?

치료는 크게 약물 치료와 수술적 치료가 있습니다. 좀더 자세히 알아보도록 하겠습니다.

1) 약물 치료: 약물 치료는 주로 카바마제핀 혹은 테그레톨 이라는 약을 제일 처음 쓰게 되는데 약 70-80% 정도의 환자에게 효과가 있다고 합니다. 이 약물과 관계된 부작용으로는 졸림, 어지럼증, 메스꺼움 등이 나타날 수 있고 심각한 부작용으로는 재생 불량성 빈혈이 있을 수 있어 정기적인 혈액 검사가 필요합니다. 그 밖의 약물로는 페니토인, 발프로익산, 클로나제팜, 가바펜틴, 프레가발린 등을 단독 혹은 복합으로 쓸 수 있습니다.

2) 수술적 치료: 수술적 치료로는 미세혈관감압술, 삼차신경절에 대한 경피적 치료, 그리고 방사선 수술 등이 있는데 이중 미세혈관감압술이 가장 널리 사용되고 장기적인 재발률이 낮은 것으로 알려져 있습니다.

: (1) 미세혈관감압술
앞에서 언급한 바와 같이 현재 삼차신경통의 가장 유력한 원인은 굵은 동맥 혈관에 의한 신경 압박이라고 생각되고 있으며 따라서 치료는 혈관과 신경을 분리 시켜 주는 것입니다. 장기간의 치료 성공률이 높고 안면 감각 이상의 발생이 적은 장점이 있으나 ‘뇌수술’을 해야 한다는 단점이 있습니다. 삼차 신경의 뿌리 부분에 도달하기 위해 귀 뒤에서 피부를 절개하고 들어가게 됩니다. 대개 머리카락이 있는 부분에 절개선을 그리게 되므로 수술 후 흉터는 겉에서 잘 보이지 않습니다. 피부의 절개와 함께 두개골의 일부를 제거하여야 안면신경과 혈관들을 볼 수 있게 됩니다. 수술 다음 날부터 일상적인 활동은 가능하며 대개 수술 후 일 주일 정도면 퇴원 가능합니다. 수술 시간은 2-3시간 정도 걸리며 귀 뒤쪽에 약 5-7 cm 정도의 절개선을 만들고 오 백원짜리 동전 만하게 뼈를 깎아낸 다음 수술을 하게 됩니다. (그림 3 설명: 일반적인 미세혈관감압술 시의 절개 부위. 붉은 선으로 표시된 것이 피부절개 선의 모습이고 검은 점선이 개두술의 위치입니다) 수술 후 효과는 83-96% 정도 되며 재발률은 매 해마다 1%씩 증가 한다고 생각하고 있습니다.

가. 온열 신경근절제술: 이 치료법은 고주파를 이용하여 열을 발생시켜 삼차신경을 일부 손상시키는 방법입니다. 삼차신경을 일부 파괴시키므로 통증은 좋아지지만 얼굴의 감각이 무디어 집니다. 이 치료법으로 인한 부작용으로는 이상감각이 약 25%에서 생기고 얼굴의 운동저하가 약 15%, 각막염이 1% 미만, 그리고 통증 재발이 약 20-25% 정도에서 나타납니다

나. 글리세롤 신경근절제술: 온열 신경근절제술과 시술 방법은 비슷하지만 신경을 손상 시키기 위하여 고주파가 아닌 글리세롤을 이용합니다. 통증 재발은 약 25-30% 에서 볼 수 있으며 시간이 지날수록 재발율은 증가합니다.

다. 풍선 압박술: 삼차신경의 일부를 풍선의 압력으로 눌러 손상 시켜 통증을 완화시키는 방법입니다. 다른 방법들에 비하여 눈 혹은 이마 부위의 통증이 심할 때 주로 선택하게 됩니다. 전체적인 재발율은 약 25% 정도라고 알려져 있습니다.

: (3) 방사선 수술
방사선 수술은 방사선을 이용하여 삼차 신경의 일부 기능을 파괴한다고 생각하면 될 듯 합니다. 주로 이용되는 수술 장비는 감마나이프이며 장점은 당일 수술 - 당일 퇴원 후 일상 생활 복귀가 가능하고 머리를 깎거나 두개골을 여는 등의 수술이 아니라 MRI 사진을 찍을 때처럼 가만히 수술 장비에 누워만 있으면 되므로 환자에게 부담이 적다는 점이 됩니다. 단점이라 한다면 65세 미만의 환자에게는 특별한 원인이 없는 한 보험 적용이 안 되고 수술 후 2주에서 한달 정도 지나야 통증이 사라지는 것, 그리고 미세혈관감압술에 비하여 재발률이 10-35% 정도로 높다는 것입니다. 전체적인 효과는 85-90 % 의 환자에게서 좋은 결과를 보여 주고 있습니다.

(그림 4. 삼차신경통에 대하여 감마나이프 방사선 수술을 시행하기 위한 치료 계획 사진)

수술 결과는 어느 정도인가요?

미세 혈관 감압술은 통증 완화 효과가 뛰어나고 수술 후 발생할 수 있는 감각이상 및 삼차신경 지배근육의 운동마비 등 합병증 발생율이 가장 낮은 것으로 알려져 있습니다. 최근 발표된 논문들에서는 미세 혈관 감압술 후 즉시 통증 완화를 보이는 비율을 91 %에서 97%까지 보고하고 있습니다.
장기간의 통증 완화 비율이나 미세 혈관 감압술 후 재발은 논문에 따라 많은 차이가 있으나 대개 전체적으로 10% 미만 혹은 1년에 재발율이 1%씩 증가 하는 정도로 추정합니다.

한편, 수술 시 신경을 누르는 혈관이 없는 경우가 1%에서 18%까지 있었다고 보고되며 압박 혈관이 없는 경우 삼차신경의 부분 절제를 시행하게 됩니다. 신경 부분 절제를 하게 되면 수술 직 후 통증 완화 효과를 얻을 수 있지만 미세혈관 감압술과 달리 시간이 지나면서 효과는 감소하게 됩니다.

수술에 따른 합병증은 없나요?

현재는 수술 술기의 발달로 인하여 수술로 인한 사망률은 약 0.2%에서 1.2% 정도입니다. 마취의 발달과 여러 가지 수술 중 신경 감시 장치의 발달로 합병증 또한 감소하여 안면 근육 마비는 1% 미만, 청력 손실은 0.8%에서 4.5% 정도 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

수술과 관련하여 주로 생기는 합병증이라면 소뇌가 붓거나(뇌부종), 동맥혈관이 막혀서 생기는 뇌경색이나 그 밖에 뇌출혈, 뇌척수액이 새는 것 등이 있습니다. 또 감각이상성 통증은 5% 정도에서 생길 수 있는데 수술 후에 생기는 감각손실과 관계가 있을 수 있습니다.